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周口市職工醫(yī)保門診共濟實施細則,武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知:今日在線拆遷法、征收法律咨詢

發(fā)布時間：
2024-07-26 22:24:17
作者：
圣運律師
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周口市職工醫(yī)保門診共濟實施細則，周口市職工醫(yī)保門診共濟實施細則主要涉及醫(yī)保門診共濟的保障機制、個人賬戶的使用以及家庭共濟等方面。以下是針對該問題的詳細解答：一、醫(yī)保門診共濟保障機制醫(yī)保門診共濟首先指的是建立門診共濟保障機制，通過統(tǒng)籌基金報銷

周口市職工醫(yī)保門診共濟實施細則,武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知:今日在線拆遷法、征收法律咨詢

一、周口市職工醫(yī)保門診共濟實施細則

周口市職工醫(yī)保門診共濟實施細則主要涉及醫(yī)保門診共濟的保障機制、個人賬戶的使用以及家庭共濟等方面。以下是針對該問題的詳細解答：

一、醫(yī)保門診共濟保障機制

醫(yī)保門診共濟首先指的是建立門診共濟保障機制，通過統(tǒng)籌基金報銷職工符合規(guī)定的普通門診費用，實現(xiàn)全體參保職工之間的共濟保障。這種“大共濟”的機制可以確保參保職工在門診就醫(yī)時，能夠享受到一定程度的醫(yī)療費用報銷，從而減輕個人負擔。

二、個人賬戶的使用

個人賬戶是醫(yī)保門診共濟的另一重要組成部分。個人賬戶的資金可供職工本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時使用，包括支付藥品、醫(yī)療器械等費用。此外，個人賬戶還可以用于支付職工本人參加居民醫(yī)保等的個人繳費。

三、家庭共濟

除了上述的“大共濟”和個人賬戶使用外，醫(yī)保門診共濟還包括家庭共濟，即“小共濟”。這意味著職工醫(yī)保參保人的個人賬戶資金，可以在一定條件下供其配偶、父母、子女等家庭成員使用。這種家庭共濟的使用方式，進一步拓寬了醫(yī)保門診共濟的保障范圍，實現(xiàn)了家庭成員之間的共濟保障。

要實現(xiàn)家庭共濟，需要滿足兩個基本條件：一是職工醫(yī)保參保人與其需要共濟的家庭成員都是基本醫(yī)療保險的參保人，且當前處于正常參保狀態(tài)；二是職工醫(yī)保參保人的個人賬戶資金有結(jié)余。滿足這些條件后，家庭成員就可以在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接使用職工醫(yī)保參保人的個人賬戶資金進行就醫(yī)結(jié)算了。

總的來說，周口市職工醫(yī)保門診共濟實施細則是一個涵蓋了門診共濟保障機制、個人賬戶使用以及家庭共濟等多方面的綜合性政策。這一政策旨在通過統(tǒng)籌基金和個人賬戶的共濟使用，減輕職工及其家庭成員在門診就醫(yī)時的經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)療保障的覆蓋面和可及性。

二、武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知？

第一章  總則

第一條  為進一步健全職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)等文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施細則。

第二條  本實施細則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。

第三條  按照保障基本、公平適度、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動的原則，改革職工醫(yī)保個人賬戶，將參保人員門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立統(tǒng)籌共濟的職工醫(yī)保門診保障制度。

第四條  市醫(yī)保部門負責我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))負責職工醫(yī)保門診共濟保障的經(jīng)辦服務管理、待遇審核和基金支付等工作。

市衛(wèi)生健康、財政、人社、市場監(jiān)管等部門依據(jù)各自職責做好職工醫(yī)保門診共濟保障相關工作。

第二章  調(diào)整個人賬戶

第五條  用人單位在職職工個人賬戶計入標準按照本人參保繳費基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按照定額計入，計入標準按照我市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。

1953年底之前參軍復員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員個人賬戶計入標準由市醫(yī)保部門會同市財政部門另行制定。

第六條  參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予門診和購藥補助，不計入個人賬戶。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，退休后可給予門診和購藥補助，補助標準參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80%執(zhí)行，具體補助金額為每月66元。

第七條  參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規(guī)定年限或者按照規(guī)定補繳的，辦理退休手續(xù)后從次月起按退休人員政策執(zhí)行。

第八條  個人賬戶主要用于支付下列費用：

（一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；

（二）在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

（三）在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療保險、長期護理保險等個人繳費；

（四）其他符合國家、省允許使用的范圍。

第九條  個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，以及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付項目的支出。

第十條  個人賬戶資金的結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承按照本市個人賬戶管理相關規(guī)定執(zhí)行。

第三章  建立普通門診統(tǒng)籌

第十一條  符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費。用人單位未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔醫(yī)療費用相關賠償。

第十二條  普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍的規(guī)定。

參保人員在異地發(fā)生的普通門診費用，按照異地就醫(yī)管理有關規(guī)定執(zhí)行。

第十三條  參保人員在定點一級及以上醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標準以上的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金支付設定門診統(tǒng)籌年度支付限額。

第十四條  普通門診統(tǒng)籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內(nèi)累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。

第十五條  參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上的，由統(tǒng)籌基金和個人按照下列規(guī)定比例分別負擔：

（一）在一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）普通門診就醫(yī)的，在職人員個人支付比例為20%，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；退休人員個人支付比例為16%，統(tǒng)籌基金支付比例為84%；

（二）在二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；退休人員個人支付比例為32%，統(tǒng)籌基金支付比例為68%；

（三）在三級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的,在職人員個人支付比例為50%，統(tǒng)籌基金支付比例為50%；退休人員個人支付比例為40%，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。

參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%，余額再按照上述規(guī)定執(zhí)行。

第十六條  普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個自然年度內(nèi)有效，不滾存、不累計，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

第十七條  在經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。

參保人員因其他情形在本市統(tǒng)籌范圍以外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，個人先支付10%后，余額按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。

第十八條  普通門診統(tǒng)籌費用與門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┙y(tǒng)籌費用分別管理，分別計算。

第十九條  普通門診統(tǒng)籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫(yī)保談判藥品的年度支付限額分別計算，合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

第二十條  《中共武漢市委武漢市人民政府關于積極推進“城中村”綜合改造工作的意見》（武發(fā)〔2004〕13號）規(guī)定范圍內(nèi)，按照相關規(guī)定參加養(yǎng)老保障的“城中村”綜合改造村改居養(yǎng)老人員，補足基本醫(yī)療保險費后，從繳費次月起享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

第四章  醫(yī)藥服務管理和監(jiān)督

第二十一條  參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的門診醫(yī)療費用應當通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結(jié)算。

第二十二條  完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關分組付費。具體定點就醫(yī)管理及結(jié)算辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。

第二十三條  逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”納入門診保障范圍。

第二十四條  生育門診醫(yī)療費用、享受門診慢特病待遇和需使用國家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統(tǒng)籌基金支付政策按照我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第二十五條  嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)控制度建設。嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌基金收、支預算管理，實時監(jiān)測統(tǒng)籌基金運行情況。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。

第二十六條  完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議管理辦法，健全醫(yī)藥服務監(jiān)控、分析和考核體系，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務行為。醫(yī)療機構(gòu)和患者應當優(yōu)先使用國家和省、市集采中選藥品、協(xié)議期內(nèi)談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。

第二十七條  建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，健全醫(yī)療行為誠信體系管理，嚴格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫(yī)保信用評價機制，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。

第五章  附則

第二十八條  根據(jù)國家、省有關規(guī)定以及職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行情況，市醫(yī)保部門對職工醫(yī)保門診共濟保障機制運行情況定期評估，并會同市財政部門對個人賬戶計入標準、普通門診統(tǒng)籌待遇標準進行適當調(diào)整，報市人民政府批準后實施。

法律依據(jù)：

《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》

三、武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知

第一章__總則

第一條__為進一步健全職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)等文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施細則。

第二條__本實施細則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。

第三條__按照保障基本、公平適度、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動的原則，改革職工醫(yī)保個人賬戶，將參保人員門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，建立統(tǒng)籌共濟的職工醫(yī)保門診保障制度。

第四條__市醫(yī)保部門負責我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))負責職工醫(yī)保門診共濟保障的經(jīng)辦服務管理、待遇審核和基金支付等工作。

市衛(wèi)生健康、財政、人社、市場監(jiān)管等部門依據(jù)各自職責做好職工醫(yī)保門診共濟保障相關工作。

第二章__調(diào)整個人賬戶

第五條__用人單位在職職工個人賬戶計入標準按照本人參保繳費基數(shù)的2%確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按照定額計入，計入標準按照我市2021年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，具體計入金額為每月83元。

1953年底之前參軍復員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員個人賬戶計入標準由市醫(yī)保部門會同市財政部門另行制定。

第六條__參加我市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予門診和購藥補助，不計入個人賬戶。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，退休后可給予門診和購藥補助，補助標準參照用人單位退休人員個人賬戶計入金額的80%執(zhí)行，具體補助金額為每月66元。

第七條__參保人員達到法定退休年齡，累計繳費年限達到本市規(guī)定年限或者按照規(guī)定補繳的，辦理退休手續(xù)后從次月起按退休人員政策執(zhí)行。

第八條__個人賬戶主要用于支付下列費用：

（一）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；

（四）其他符合國家、省允許使用的范圍。

第九條__個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，以及國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付項目的支出。

第十條__個人賬戶資金的結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承按照本市個人賬戶管理相關規(guī)定執(zhí)行。

第三章__建立普通門診統(tǒng)籌

第十一條__符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，用人單位及參保人員不再另行繳費。用人單位未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費，給在職職工和退休人員造成損失的，由用人單位承擔醫(yī)療費用相關賠償。

第十二條__普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍的規(guī)定。

參保人員在異地發(fā)生的普通門診費用，按照異地就醫(yī)管理有關規(guī)定執(zhí)行。

第十三條__參保人員在定點一級及以上醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，在一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付標準以上的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金支付設定門診統(tǒng)籌年度支付限額。

第十四條__普通門診統(tǒng)籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內(nèi)累計計算。在職人員起付標準為700元，退休人員起付標準為500元。

第十五條__參保人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標準以上的，由統(tǒng)籌基金和個人按照下列規(guī)定比例分別負擔：

第十六條__普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為在職人員3500元，退休人員4000元。支付限額在一個自然年度內(nèi)有效，不滾存、不累計，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

第十七條__在經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按照本細則第十四條、第十五條、第十六條規(guī)定執(zhí)行。

第十八條__普通門診統(tǒng)籌費用與門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┙y(tǒng)籌費用分別管理，分別計算。

第十九條__普通門診統(tǒng)籌支付限額與住院、門診慢特病、納入“雙通道”管理的國家醫(yī)保談判藥品的年度支付限額分別計算，合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

第二十條__《中共武漢市委武漢市人民政府關于積極推進“城中村”綜合改造工作的意見》（武發(fā)〔2004〕13號）規(guī)定范圍內(nèi)，按照相關規(guī)定參加養(yǎng)老保障的“城中村”綜合改造村改居養(yǎng)老人員，補足基本醫(yī)療保險費后，從繳費次月起享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。

第四章__醫(yī)藥服務管理和監(jiān)督

第二十一條__參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的門診醫(yī)療費用應當通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)直接結(jié)算。

第二十二條__完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對符合條件的門診特殊病種，推行按病種或者按疾病診斷相關分組付費。具體定點就醫(yī)管理及結(jié)算辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。

第二十三條__逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”納入門診保障范圍。

第二十四條__生育門診醫(yī)療費用、享受門診慢特病待遇和需使用國家談判藥品“雙通道”藥品治療的，統(tǒng)籌基金支付政策按照我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第二十五條__嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度,加強基金稽核制度和經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)控制度建設。嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌基金收、支預算管理，實時監(jiān)測統(tǒng)籌基金運行情況。健全完善個人賬戶使用管理辦法，建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。

第二十六條__完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議管理辦法，健全醫(yī)藥服務監(jiān)控、分析和考核體系，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務行為。醫(yī)療機構(gòu)和患者應當優(yōu)先使用國家和省、市集采中選藥品、協(xié)議期內(nèi)談判藥品等療效確切、價格適宜的藥品。

第二十七條__建立醫(yī)保基金安全防控機制，健全醫(yī)療行為誠信體系管理，嚴格門診處方評價機制、檢查檢驗考核機制、售藥購藥評價機制、醫(yī)保信用評價機制，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。

第五章__附則

第二十八條__根據(jù)國家、省有關規(guī)定以及職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行情況，市醫(yī)保部門對職工醫(yī)保門診共濟保障機制運行情況定期評估，并會同市財政部門對個人賬戶計入標準、普通門診統(tǒng)籌待遇標準進行適當調(diào)整，報市人民政府批準后實施。

法律依據(jù)：

《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》

_第一條__為進一步健全職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕25號)等文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施細則。