大病二次報銷標(biāo)準(zhǔn)2025最新,大病二次報銷需要符合什么條件, 大病二次報銷標(biāo)準(zhǔn)2025最新 一、職工大病醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn) 基本方案 保險對象：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員是職工大病醫(yī)療保險的保障對象。 資金來源：大病保險資金從
一、職工大病醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)
基本方案
保險對象：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員是職工大病醫(yī)療保險的保障對象。
資金來源：大病保險資金從職工醫(yī)保基金中劃撥，個人無需額外繳費(fèi)，這為職工減輕了一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
報銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
起付標(biāo)準(zhǔn)：職工大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，即參保人員在基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分超過1萬元的部分可納入大病保險報銷范圍。對于困難群體，起付線僅2000元，體現(xiàn)了對困難人群的政策傾斜。
報銷比例：報銷比例最高提升至70%且不設(shè)封頂線，年度最高報銷40萬元，能在較大程度上緩解職工大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)院即時結(jié)算覆蓋主要三甲醫(yī)院，異地就醫(yī)可線上申請備案，真正實(shí)現(xiàn)“一站報銷減負(fù)擔(dān)”。
二、新農(nóng)合大病保險報銷標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)
起付線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定，鄉(xiāng)級為200元/次、縣級為300元/次、縣級以上為500元/次。
報銷比例分段標(biāo)準(zhǔn)
治療費(fèi)用在1.5萬元-6萬元(含6萬元)之間，可以報銷55%。
治療費(fèi)用在6萬元-10萬元(含10萬元)之間，可以報銷60%。
治療費(fèi)用在10萬元-15萬元(含15萬元)之間，可以報銷65%。
治療費(fèi)用在15萬元以上，可以報銷70%。
計算公式
報銷金額=(總費(fèi)用-醫(yī)保外部分-首次報銷金額-起付線)×報銷比例。
三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病二次報銷標(biāo)準(zhǔn)
總體要求
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含新農(nóng)合)的參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對其補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予不少于50%的二次報銷。大病保險的報銷范圍可以不局限于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(含新農(nóng)合)目錄內(nèi)，大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(包括藥品、治療項目等)，都可以申請報銷。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體由地方政府確定。
分段支付原則
按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，具體支付比例由地方政府確定。高額醫(yī)療費(fèi)用有起付線，一般以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為依據(jù)，具體金額同樣由地方政府確定。
其他地區(qū)政策補(bǔ)充
以江西贛州為例，2025年贛州職工醫(yī)保報銷額度情況如下：
門診報銷額度
2025年統(tǒng)一將門診統(tǒng)籌起付線提高至600元，一個自然年度內(nèi)最高支付限額為1800元。
住院報銷額度
起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無起付標(biāo)準(zhǔn)。第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
報銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬元報銷60%，10萬元以上報銷70%。大病保險個人負(fù)擔(dān)超過1.1萬元部分按比例報銷。
不同地區(qū)可能會根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況對大病二次報銷政策進(jìn)行調(diào)整和細(xì)化，參保人員可咨詢當(dāng)?shù)厣绫２块T(如撥打12333)了解詳細(xì)信息。
大病二次報銷需要符合以下條件：
參保條件：參保人需參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或新農(nóng)合等，并按時足額繳納保險費(fèi)，確保醫(yī)保待遇正常享受。
高額醫(yī)療費(fèi)用條件：參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)，因治療重大疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付部分超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的大病保險起付線。例如，某地規(guī)定大病保險起付線為1.5萬元，那么個人自付部分超過1.5萬元后，可申請二次報銷。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用條件：二次報銷僅針對醫(yī)保目錄內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，目錄外的自費(fèi)項目通常不納入報銷范圍。例如，使用的藥品、診療項目等需在醫(yī)保規(guī)定的范圍內(nèi)。
提供材料完整：申請二次報銷時，需提供完整的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、診斷證明、醫(yī)保結(jié)算單等材料，以證明醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性和合規(guī)性。
此外，部分地區(qū)可能對可二次報銷的疾病病種有規(guī)定，涵蓋多種疾病，包括但不限于兒童白血病、先心病、終末期腎病、唇腭裂、乳腺癌、宮頸癌等。不同地區(qū)的大病二次報銷政策存在差異，具體條件以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定為準(zhǔn)。
可報銷部門及相關(guān)說明
當(dāng)?shù)厣绫＞?/p>
醫(yī)保二次報銷指的是基本醫(yī)療保險報銷后，由退休人員、軍殘補(bǔ)助等基金將需要個人自付的部分金額按照相應(yīng)比例再報一次。如果您需要進(jìn)行大病二次報銷，可以前往當(dāng)?shù)厣绫＞洲k理相關(guān)手續(xù)。例如，在職職工和退休人員的門診、急診費(fèi)用報銷有一定的起付線標(biāo)準(zhǔn)，在職職工為2000元，退休人員為1300元。如果一年內(nèi)累計的門診、急診費(fèi)用達(dá)到起付線以上金額，就可以適用大額醫(yī)療互助制度進(jìn)行報銷。同時，在住院費(fèi)用報銷方面，一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付住院費(fèi)用時，在職、退休人員起付線金額均為1300元;第二次以及以后住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，為650元。一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付目前為7萬元。如果參保人員的住院費(fèi)用較多，超出了最高支付限額，超出部分的費(fèi)用將按大額醫(yī)療互助的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)報銷，即由大額醫(yī)療互助資金支付70%，個人支付30%，一年以內(nèi)，大額醫(yī)療互助的累計最高支付數(shù)額為10萬元。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算部門
參保人出院以后，需攜帶醫(yī)保卡/新農(nóng)合醫(yī)療證、參保人身份證、醫(yī)療費(fèi)用原始憑證、費(fèi)用清單、就診證明、病歷本、出院小結(jié)等證明，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)申請報銷大病醫(yī)療費(fèi)用。以新農(nóng)合二次報銷為例，參合患者在進(jìn)行新農(nóng)合基本報銷后，若符合二次報銷條件，可持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算部門辦理。大病保險又被稱為新農(nóng)合二次報銷、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民大病險資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。
醫(yī)院的大病結(jié)算窗口
在住院時使用醫(yī)保卡或新農(nóng)合醫(yī)療證辦理住院登記，如果就診醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，那么參保人出院時，可攜帶相關(guān)資料前往醫(yī)院的大病結(jié)算窗口直接使用醫(yī)保卡報銷大病費(fèi)用。在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，醫(yī)院現(xiàn)在基本都實(shí)現(xiàn)了一站式結(jié)算，患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)辦理出院的時候，合療和二次報銷(大病保險)就一起結(jié)算了。
不同情況的處理建議
農(nóng)村居民
現(xiàn)在負(fù)責(zé)農(nóng)村大病二次報銷的是醫(yī)保部門，縣一級來說就是縣醫(yī)保局。這一變化源于2018年的機(jī)構(gòu)改革。農(nóng)村大病二次報銷的條件一是符合合療報銷，二是超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的起付線。如果是在統(tǒng)籌區(qū)域外住院，需要帶上合療報銷后以及住院的相關(guān)資料去當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保服務(wù)大廳辦理二次報銷，保險公司在醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)有專門的窗口。
咨詢方式
如果您對大病二次報銷的具體事宜還有疑問，可以電話咨詢社保局12333，他們會為您提供詳細(xì)的解答和指導(dǎo)。
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